没有“如实告知”病史 300万保险理赔遭拒

□南报融媒体记者曹丽珍

买保险，出险理赔往往是更为关注的话题。很多老百姓觉得，有时候保险公司想拒赔就拒赔，殊不知，造成保险公司拒赔的结果，有时候跟投保人自身行为也有很大关系。而其中，近80%的拒赔原因，都与“如实告知”相关。

“如实告知”要告知什么？为何要“如实告知”？“如实告知”后有什么隐患？带着上述问题，记者进行了采访。

案例“带病投保”未尽如实告知义务，拒赔！

46岁的李先生有20多年的抽烟史，由于持续咳嗽多周去医院检查，被查出患有呼吸道感染和慢性支气管炎。

从医院出来，他忽然意识到购买保险的重要性，当即在网上购买了4份健康险，总保额高达300万元。又过了一段时间，有一天李先生忽然感到肺部严重不适，呼吸也明显急促起来，家人急忙打120将其送到医院。最终经过检查，医生诊断李先生为晚期肺癌。

随后，李先生让家人带着确诊病例向保险公司申请理赔，却得到了拒绝理赔的答复。

面对李先生及其家人的质疑，保险公司表示，李先生在投保重疾险之前，肺部已经出现炎症。李先生又有多年吸烟史，从而加剧肺部病变程度。保险公司对于有烟瘾陋习的人群一般设定为加费承保或直接拒保。但在投保时，李先生并没有告知真实情况，因此保险公司拒绝赔付。

尽管后来李先生和家人将保险公司告上了法庭。但因为拿不出充分证据，最终法院判决保险公司拒赔合理。

点评保险公司拒赔符合情理、法理

针对上述案例，南京首批外资保险代理人、保险第三方服务人熊勇表示，保险合同遵循的是最大诚信原则。保险公司获取投保人的信息，只能通过投保人的如实告知，如实告知的相关信息可以直接影响到保险公司是否承保、增加保费或者部分免责。

再回到此案，巨额投保更是保险公司风险管控的敏感要素，所以该案的拒赔是符合情理、法理的。

分析为何要“如实告知”？

不管是通过线下代理人买保险，还是在网上投保，保险公司都会要求投保人填写问卷，这就进入“如实告知”环节。

据悉，告知义务是指投保人将与保险标的或者被保险危险信息有关的事项向保险人作如实陈述。根据《保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

同时，根据《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

需要强调的是，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

建议如何进行“如实告知”？

既然是义务那就得遵守。但如何进行“如实告知”？怎么告知才算“如实告知”？对此，记者采访的多位保险公司专家给予了一致的回复：问什么，答什么。没问的，不用回答，不要硬给自己“加戏”。

一般情况下，同寿险、意外险等相比，医疗险的告知最为严格，需要告知的健康程序也最多。在健康告知环节中，不同保险公司可能会有差异，主要是投保者近几年的身体状况，是否有过重大疾病住院史，是否做过医学检查，结果是否正常，是否有家族病史，之前有没有购买过其他保险公司的产品，是否有过拒保的经历等。

除了上述要点，投保者还要如实告知生活饮食习惯、职业类别等信息，还可以向保险经办人员告知书面未提及潜在部分风险；另外，后期职业更换、发生疾病等情况，也应及时向保险公司反馈。

此外，如果外借过医保卡的也一定要告知。因为有时候投保人会把自己的医保卡借给家人或朋友购药。如果有这样的行为，在进行投保的时候会直接影响投保结果。

担忧“如实告知”后，“带病投保”更难？

也有市民心生担忧：如果如实告知，购买保险的门槛会不会提高，甚至买不到保险？

对此，熊勇表示，“带病投保”如实告知后，不一定会被保险公司拒保，这要看实际的病症情况。他介绍，如实告知后一般会有以下5种结果：

其一是可以正常投保。投保人如实告知的事项对投保影响不大，保险公司最终会给出正常投保的结论；

其二是加费承保。投保人已有病史增加了以后罹患重疾的风险，故需要用比普通人更高的费率进行承保，费用增加一般为20%左右，之后出险可以正常理赔；

其三是除外责任。投保人某一部位或器官罹患重疾的风险较大，但其他的脏器健康状况良好。针对这种情况，保险公司通常会给出除外承保的结果。也就是说，除外的器官或部分发生重疾，保险公司不承担赔偿责任，但其他部位的疾病出险，是可以正常获得理赔；

其四是延期受理。投保人目前健康状况不明朗，需要一定时间观察，待明确诊断后再决定是否承保；

其五是拒保。投保人如实告知后，保险公司核实其提交的相关资料后，发现承保风险超出了公司的承受范围，这种情况会拒保。

“如果遇到‘加费承保’或‘除外承保’，建议还是选择投保，因为如果再拖下去，不仅保费更贵，还有可能因为身体状况恶化而转为‘拒保’。”熊勇说。

（文章来源：金陵晚报）