山东省医保支付方式改革跨入高效治理新时期

2021年10月26日，由国家医保局指导，山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府，在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革正式付费启动活动，宣布山东省DRG付费和DIP付费改革启动正式付费，标志着山东医保支付方式改革跨入高效治理的新时期。国家医保局医药服务管理司副司长李淑春、省政府办公厅副主任张连三、省医保局党组书记、局长张宁波、东营市政府副市长刘美华出席活动，省医保局副局长仇冰玉主持启动活动。国家医保支付方式改革专家，山东16市医保局及医保经办机构主要负责同志，DRG、DIP付费试点医院和技术支撑机构负责同志参加活动。

推进DRG、DIP付费改革意义重大而深远，有利于提升医疗服务水平、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效益、减轻群众就医负担

医疗保障是保障病有所医、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是关系人民群众最根本、最直接、最现实利益问题的重要民生工程。医保支付方式改革作为医疗保障制度改革的重要内容，也是“三医联动”改革的关键一环。要深化医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，为全面深化医保支付方式改革提供了根本遵循、指明了方向。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出，推进DIP付费工作，推广DRG付费国家试点经验。《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》提出，全面建立普通住院按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费、长期住院按床日付费、门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。必须提高政治站位，坚决抓好贯彻落实。

过去医保支付方式以按项目付费为主，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束机制，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。推进DRG、DIP付费改革，不再是简单的照单付费，而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程，推动提升医疗服务水平，让临床路径更科学、药品耗材使用更合理，让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务，减轻群众就医负担，从而实现医、保、患三方共赢，推动医疗保障事业高质量发展。其中，DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多；DIP付费是利用大数据，将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费，有利于医院发挥各自优势和医院间的正向竞争。

推进DRG、DIP付费改革，对于推动建立现代医院管理制度、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效益、减轻人民群众就医负担具有重要意义。对医院和医生来说，DRG付费和DIP付费将以前检验检查、药品、耗材等从收入变成了成本，一方面激励医院和医生主动规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费；另一方面还会引导医疗机构提升医疗服务水平，用高质量的服务和技术水平，吸引患者来院就医。对医保来说，DRG付费和DIP付费更加科学，更加规范，更能优化医疗服务，可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。对参保患者来说，医院服务行为规范了，治疗针对性增强了，诊疗水平提高了，看病就医花费少了，个人负担减轻了。可以说，DRG、DIP付费改革是撬动“三医联动”改革的重要杠杆，是实现医保高效治理的必然要求，是关系人民群众最关心、最直接、最现实利益问题的重大民生工程。

山东是全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份

自2018年10月成立以来，山东省医保系统坚决落实党中央、国务院决策部署，在国家医保局的大力支持和正确指导下，按照省委、省政府工作部署，加快推进医保支付方式改革，积极探索按项目、按总额预算控制、按病种、按床日以及按人头付费等多元化医保支付方式，构建适合中医药特色的医保支付机制，全省基本形成了总额预算管理下的多元复合式医保支付框架体系，为新时期深化医保支付方式改革奠定了良好基础。

2019年9月，山东省医保局召开按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革启动大会，并积极推进按病种分值付费（DIP）改革，吹响了新时期全省医保支付方式改革的号角。山东各市顺势而动、积极推进，结合实际积极探索改革道路，青岛市入选DRG付费改革国家试点，济南、枣庄、烟台、威海、日照、临沂、聊城、菏泽8市同步开展DRG付费省级试点，东营、淄博、潍坊、德州、济宁、泰安、滨州7市入选DIP付费改革国家试点，数量居全国第一。山东省成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

山东省着力构建“六个支撑体系”，DRG、DIP付费改革扎实有效推进

改革实施两年来，山东省医保系统着力构建组织架构、专业培训、标准规范、配套制度、信息技术、智力团队 “六个支撑体系”，保障了改革高效精准推进。经过两年多的集中攻坚，济南、青岛、东营、淄博、烟台、潍坊等12市这次全部启动实际付费，其他4市将于今年年底前实现实际付费。

一是加强顶层设计，构建组织支撑。省、市两级医保部门均成立了工作领导小组，完善组织架构，明确工作规划，保障工作顺利推进。济南、青岛、东营、滨州成立分管市长任组长的试点工作领导小组，提高工作统筹协调层次。

二是加强培训交流，提升理论支撑。全省医保部门采取“线上+线下”方式，加强人员培训，全省累计培训管理、经办、医务人员等3万余人次。2021年6月，国家DRG付费经办管理东部省份培训基地落户青岛，山东成为全国三大DRG付费试点经办培训基地之一。

三是加强标准引领，夯实基础支撑。DRG付费和DIP付费是复杂专业的系统化工程，涉及医保、医疗、病案、信息、统计等多个部门和系统，需要开展数据采集清洗、统计分析、分组测算、协商谈判等大量基础工作。各试点市认真落实国家和省医保部门要求，在严格遵循国家技术规范和分组方案基础上，举全系统之力，同步推行医保核心业务编码贯标，有效提升了病案质量，夯实了数据基础，保障了改革工作高效精准推进。

四是加强配套政策，完善制度支撑。各试点市结合本地工作实际，创新思路，积极探索，制定工作实施方案，出台结算办法、经办规程，完善协议管理、监管考核办法，系列配套政策保障了改革系统规范，提高了医保综合治理能力和管理水平。

五是加强信息建设，强化技术支撑。积极加快建立统一、规范、高效、兼容、便捷、安全的信息系统平台，开发全省DRG付费模块系统，实现试点城市数据同标准传输和统计分析。目前东营、临沂、泰安、德州、聊城、滨州、菏泽、淄博、威海9市已顺利实现国家信息平台上线运行。

六是组建专家团队，加强智力支撑。我省组建百人专家团队，全面指导我省DRG和DIP试点工作。各试点市也遴选相关领域优秀专业人才，组建本地化团队，为改革顺利推进提供有力智力支撑。

山东DRG、DIP付费改革成效凸显，提升医疗服务水平，提高医保基金使用效益，减轻群众就医负担，实现医、保、患三方共赢

从东营、烟台、日照等市实际付费运行情况看，我省DRG、DIP付费改革在推动“三医联动”改革、提升医疗服务水平、提高医保基金使用效益、减轻群众就医负担等方面的成效已初步凸显。

一是试点医院呈现高质量发展。烟台、日照市共19家DRG付费试点医院，体现疾病治疗难度的CMI指数分别比去年同期增长14%和2.96%；体现医疗服务质量的14天再住院率分别下降10.5%和27.93%；体现医疗资源使用效率的平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；体现医疗服务安全的低风险组死亡率分别下降57.1%和20%。东营市胜利油田中心医院适应DIP付费改革需要，主动提升医疗技术水平，2021年上半年新开展的新技术新项目达79项，较2020年全年增长33.9%。

二是医保高效治理成效初显。烟台、日照两市试点医院收入结构持续优化，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入同比分别上涨8%和10.39%，药品收入占比同比分别下降15.3%和4.88%；诊疗服务更加规范，两市试点医院实行权重总量控制的轻症病组出院人次同比去年分别下降0.8%和7.96%，轻症入院现象得到遏制；基金稽核更加高效，两市通过大数据检索分析筛查、稽核病例，依约收回、拒付医保基金1527万余元。

三是患者就医负担明显减轻。烟台、日照市试点医院手术及操作组病例数同比增长33%和23.04%，日照市11家试点医院三四级手术同比增长22.11%。这表明试点医疗机构服务能力得到提升，越来越多的急危重症、疑难杂症以及原需到市外就医治疗的疾病在市内就可得到有效治疗，患者在家门口就可享受到高效优质的医疗服务。两市19家试点医院中有16家医院出现次均住院费用负增长，其中次均费用降幅最大的达到25.32%。东营市人民医院实施DIP之后，在出院人次、手术人次、四级手术人次、微创手术人次等各项指标均明显提升的情况下，出院患者次均费用同比降低1.67%。

让DRG、DIP付费改革成效更加凸显，山东省DRG、DIP付费2022年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖

从启动试点到正式付费运行，既意味着传统医保支付方式的升级，也标志着DRG、DIP付费新时期的开始。山东将不断总结经验、优化方案，加快数据比对，不断扩面覆盖，让DRG、DIP付费改革成效更加凸显，努力打造医保支付方式改革的齐鲁样板。

一是不断总结经验、加快扩面覆盖。今年年底前山东16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改革正式付费。认真总结试点经验，进一步扩大覆盖医院范围，2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。

二是加强统筹协调、系统协同推进。强化医保基金收支预算管理，实现由原先单一医疗机构总额预算管理向以区域总额预算管理转变，同步推进长期住院按床日、门诊按人头等多元复合式医保支付方式改革，积极构建管用高效的医保支付机制；加强医保基金监管，严厉打击编码高靠、分解住院等违法违规行为；统筹抓好集中带量采购、医疗服务价格、定点协议管理、医保经办服务等重点领域改革，增强改革的整体性、系统性、协同性。

三是加强监测评估、强化宣传引导。实时关注基础数据质量、分组的合理性、配套政策运行情况、参保人满意度和医疗机构的意见建议，做好与原有支付方式在支付标准、基金收支、报销比例及患者满意度等方面的比对分析。强化宣传引导，做好政策解读，注重用实际付费案例和取得的成效讲好医、保、患三者改革故事，挖掘选树一批先进地区、先进医疗机构等先进典型，凝聚起强大合力，确保DRG、DIP付费改革取得实实在在的成效。

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